Au 1er janvier 2020

qu’est-ce qui change dans vos garanties ?

Dès le 1er janvier 2020, conformément à la réglementation, votre couverture santé intègre le dispositif du « 100 % santé » pour vous permettre d’accéder, en plus de vos garanties actuelles, à une sélection de lunettes, d’aides auditives et de prothèses dentaires sans reste à payer.

Optique

Avec la réforme du « 100 % santé », qu’est-ce qui change en optique (1) ?

Dès le 1er janvier 2020, lorsque vous vous rendrez chez votre opticien, vous pourrez choisir parmi 2 types d’équipements différents :

1 - Des équipements de votre choix remboursés à hauteur de votre contrat. Jusque-là rien ne change, si ce n’est que les remboursements sur les montures seront désormais plafonnés à 100 € (2) maximum.

2 - Un équipement « 100% santé », monture limitée à 30 euros et verres prédéfinis, intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie et Malakoff Médéric Humanis.

Avec la possibilité de les combiner en optant pour une monture de votre choix et des verres « 100 % santé » ou inversement.

Et pour le renouvellement ?
Vous pourrez désormais renouveler votre équipement (monture + verres), à partir de la date de votre dernier achat :

  • tous les 2 ans pour les 16 ans et plus (hors situation médicale particulière),
  • tous les ans pour les moins de 16 ans.


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Notre réseau Kalixia optique permet déjà à 3 assurés sur 4 de choisir un équipement comprenant une monture de marque et des verres de haute technicité sans aucun reste à payer.

En passant par les 5 200 professionnels partenaires vous bénéficiez de : 

  • 88 € de réduction en moyenne sur les verres unifocaux
  • 213 € de réduction sur les verres progressifs
  • 20 % de réduction sur les lentilles et les montures
     

* Au 1er janvier 2020 Kalivia change de nom et devient Kalixia, la première plateforme française de réseaux de soins en dentaire, optique, audio et ostéo.

Pour mieux comprendre

Dentaire

Avec la réforme du « 100 % santé », qu’est-ce qui change en dentaire (1) ?

Dès le 1er janvier 2020, lorsque vous vous rendrez chez votre chirurgien-dentiste vous pourrez bénéficier de 2 types de soins prothétiques dentaires différents :

1 - Des prothèses dentaires remboursées à hauteur de votre contrat avec un éventuel reste à payer. Jusque-là rien ne change.

2 - Des prothèses dentaires « 100 % santé » prédéfinies, intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et Malakoff Médéric Humanis, ou à « tarifs maîtrisés » (avec des honoraires plafonnés) remboursés à hauteur de votre contrat.

Quelles sont les prothèses concernées dans l’offre « 100 % santé » ?
À partir du 1er janvier 2020, une sélection de couronnes, inlays core et bridges sera proposée dans des matériaux prédéfinis en fonction de la localisation de la dent à soigner (visible ou non visible).

Et après ?
Au 1er janvier 2021, ce sont les prothèses amovibles en résine qui viendront compléter les prothèses dentaires « 100 % santé ».


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Notre réseau Kalixia dentaire constitué de 3 400 chirurgiens-dentistes partenaires vous permet :

  • d’économiser jusqu’à 650 € en moyenne sur certains actes comme l’implant,
  • de bénéficier d’honoraires négociés en soins prothétiques, d’implantologie, d’orthodontie et de parodontologie, sans avance de frais.
     

Pour mieux comprendre

Audio

Avec la réforme du « 100 % santé », qu’est-ce qui change en audio (1) ?

En 2020, rien ne change pour vous en audio. Conformément à la réglementation, vous pourrez bénéficier du « 100 % santé » audio à compter du 1er janvier 2021.


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Grâce à notre réseau Kalixia audio constitué de plus de 3 500 centres d’audioprothésistes partenaires vous bénéficiez sur tous les équipements de tarifs négociés sans avance de frais, 600 € d’économie en moyenne sur un double appareillage (3).

Avec même la possibilité de faire bénéficier vos parents de tous ces avantages en téléchargeant simplement l’attestation mise à votre disposition dans votre Espace Client.
 

La réponse à vos questions

La réforme en général

La réforme " 100 % santé ", de quoi parle-t-on ?

Le "100 % santé" concerne les postes optique, audio et dentaire.

Sur ces 3 postes la réforme définit une sélection de lunettes, d'appareils auditifs et de prothèses dentaires "100 % santé" qui doit faire l'objet d'un remboursement intégral, pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables". 

Quels sont les acteurs concernés par cette réforme ?

Cette réforme associe 3 acteurs principaux : 

  • La Sécurité sociale,
  • Les professionnels de santé, 
  • Les complémentaires santé. 

Avec la réforme "100 % santé", les assurés sont-ils intégralement remboursés quel que soit l'équipement choisi ?

Non. La prise en charge intégrale concerne uniquement une sélection d'équipements et de soins "100 % santé" soumise à des caractéristiques techniques précises et des prix de vente ou honoraires limités.

L'offre "100 % santé" optique et dentaire est-elle de qualité moindre ?

L'offre "100 % santé" répond à un cahier des charges précis.

  • En optique, le choix des montures reste limité à : 17 modèles en 2 coloris différents pour les adultes et 10 pour les enfants en 2 coloris différents également. Les verres doivent cependant obligatoirement intégrer des traitements anti-rayures, antireflet et amincissement minimum et répondre aux normes européennes.
  • En dentaire, les matériaux utilisés dépendent de la localisation de la dent : les dents visibles comme les incisives peuvent être en céramo-métallique, mais les molaires ne seront en principe que métalliques.

Quel est le calendrier de mise en place de la réforme ?

La réforme se met en place progressivement selon un calendrier fixé par décret :

  • Depuis le 1er avril 2019, les tarifs pour les prothèses auditives et dentaires sont encadrés.
  • À compter du 1er janvier 2020, la prise en charge intégrale des lunettes et d'une partie des prothèses dentaires sera effective.
  • Au 1er janvier 2021, la prise en charge intégrale des prothèses auditives et du reste des prothèses dentaires sera effective.

Quels sont les contrats santé concernés ?

L'ensemble des contrats frais de santé "responsables" sont concernés par la réforme "100 % santé" :

  • Contrats individuels,
  • Contrats collectifs,
  • Contrats Madelin pour les travailleurs indépendants.

Afin qu'ils restent responsables et solidaires et donc, éligibles aux exonérations de charges sociales et fiscales et conformes à la couverture minimale obligatoire pour les contrats collectifs.

Quid du régime Alsace Moselle ?

La réforme "100 % santé" sera appliquée de la même manière pour les contrats relevant du régime Alsace Moselle.

Optique

Le "100 % santé" optique, qu'est-ce que cela change pour vous ?

Pour le poste optique, la réforme s'applique dès le 1er janvier 2020. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charges sur les verres et les montures :

  • Les équipements "100 % santé", intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé,
  • Les équipements dits à tarifs libres, avec comme aujourd'hui, le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrit.

À noter :
Pour les montures, un nouveau plafond de remboursement est imposé par la réglementation. Il est fixé à 100 € maximum (au lieu de 150 € jusqu'au 31 décembre 2019).

Quels sont les équipements intégralement pris en charge en optique ?

L'offre "100 % santé" optique intègre : 

  • 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents (10 pour les enfants), aux normes européennes, et avec un prix inférieur ou égal à 30 €,
  • une sélection de verres avec obligatoirement le traitement amincissement minimum, antireflet et anti-rayures.

Les lentilles sont-elles concernées par cette réforme ?

Non, les lentilles ne sont pas concernées par la réforme "100 % santé".

Pour être remboursé, faut-il prendre uniquement un équipement "100 % santé" ?

Non, vous avez le choix entre les équipements "100 % santé" intégralement remboursés et les équipements à tarifs libres remboursés, comme aujourd’hui, dans la limite des garanties souscrites.

Y a-t-il toujours la distinction entre les bases de remboursement adultes et enfants ?

Non, à compter du 1er janvier 2020, les bases de remboursements seront identiques pour les adultes et les enfants.

Le prix limite de vente fixé dans le cadre de la réforme "100 % santé" intègre -t-il le remboursement de la Sécurité sociale ?

Oui, le prix limite de vente s'entend y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

La réforme "100 % santé" a-t-elle un impact sur le délai de renouvellement des lunettes ?

  • Pour les enfants de moins de 6 ans : le renouvellement est possible tous les 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture au visage entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur (dans les autres cas, le délai d'un an s'applique).
  • Pour les enfants de 6 à 16 ans : le renouvellement est possible tous les ans.
  • Pour les 16 ans et plus : pas de changement. Le renouvellement demeure tous les 2 ans, sauf évolution de la vue ou si l'assuré est atteint d'une pathologie (appartenant aux pathologies indiquées dans les textes réglementaires) nécessitant un renouvellement plus fréquent des lunettes.

À noter :
Le renouvellement est possible à partir de la date d'achat du dernier équipement.

Est-il possible de panacher les équipements (verres "100 % santé" et monture à tarifs libres ou inversement) ?

Oui, il est possible de choisir un équipement mixte, c’est-à-dire des verres "100 % santé" et des montures à tarifs libres ou inversement.

Quelles sont les obligations des opticiens ?

Dans le cadre de la réforme, tous les opticiens devront obligatoirement respecter :

  • des prix limites de vente sur les équipements "100 % santé",
  • un devis comprenant systématiquement un équipement "100 % santé",
  • une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité des montures et des verres,
  • une garantie sur les 3 premiers mois suivant l'achat de verres progressifs "100 % santé",
  • le remplacement total ou partiel en cas de casse pendant une période de 2 ans (sauf rayures ou utilisation anormale) pour les montures "100 % santé". Valable une seule fois.

Dentaire

Le "100 % santé" dentaire, qu'est-ce que cela change pour vous ?

Pour le poste dentaire, la réforme s'applique progressivement depuis le 1er avril 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 3 niveaux de prise en charge :

  • Les prothèses dentaires "100 % santé", avec une prise en charge intégrale après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé "responsable". Les chirurgiens-dentistes doivent respecter sur ces soins des honoraires limites de facturation,
  • Les prothèses dentaires à tarifs maîtrisés, avec des honoraires de facturation plafonnés pour les chirurgiens-dentistes et remboursées dans la limite des garanties souscrites,
  • Les équipements dits à tarifs libres, où l'assuré a le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépendra du niveau de garanties souscrit. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas tenus de limiter leurs honoraires.

Quelles sont les prothèses dentaires intégralement prises en charge ?

Le panier dentaire « 100% santé » comprend : 

  • les couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ères prémolaires),
  • les couronnes céramiques monolithiques (zircone) sauf sur les molaires,
  • les couronnes métalliques (toute localisation),
  • les Inlays-cores et couronnes transitoires afférents,
  • les bridges céramo-métalliques remplaçant une incisive,
  • les bridges métalliques,
  • les prothèses amovibles provisoires ou définitives à base résine (dentiers),
  • des actes de réparation/adjonction sur ces appareils amovibles. 

Pour le poste dentaire, la réforme s'applique-t-elle sur tous les types d'actes ?

Non, tous les soins dentaires ne sont pas concernés par la réforme. Seules les prothèses dentaires sont concernées. Les implants et les soins orthodontiques ne rentrent pas dans le cadre de la réforme "100 % santé".

À noter :
Le fait qu'une prothèse entre dans le panier "100 % santé", à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres, dépend du type d'acte (couronne, bridge etc.), du matériau utilisé et de la localisation de la dent.

Concrètement comment se fait le choix entre les différents paniers de soins ("100 % santé", tarifs maîtrisés ou tarifs libres) ?

C'est le chirurgien-dentiste qui, selon la localisation de la dent à soigner, du type d'acte (couronne, bridge etc.) mais aussi du matériau utilisé pour la prothèse optera pour un panier de soins plutôt qu'un autre.

Lorsque vous avez besoin de plusieurs soins sur une même dent, le professionnel de santé peut-il faire un mixte entre les différents paniers de soins ?

Le chirurgien-dentiste qui propose au patient un acte avec un reste à charge est dans l'obligation d'apporter une alternative thérapeutique "100 % santé" ou à tarifs maîtrisés, lorsqu'elle existe. Mais il n'est pas possible de mixer les traitements. Ainsi, une couronne "100 % santé" sera codifiée avec l'inlay-core et la prothèse provisoire du même panier.

À noter :
Une fois le traitement choisi par le patient, il n'est plus possible de le modifier.

Les honoraires limites de facturation des chirurgiens-dentistes fixés dans le cadre de la réforme "100 % santé" intègrent-ils le remboursement de la Sécurité sociale ?

Oui, les honoraires limites de facturation s'entendent y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

Quelles sont les obligations des chirurgiens-dentistes ?

Dans le cadre de la réforme, tous les chirurgiens-dentistes devront obligatoirement respecter :

  • des honoraires limites de facturation sur les prothèses "100 % santé" et sur le panier à tarifs maîtrisés,
  • un devis systématique avec un équipement "100 % santé" lorsque l'alternative thérapeutique existe.

Audio

Le "100 % santé" audio, qu'est-ce que cela change pour vous ?

Pour le poste audiologie, la réforme s'applique progressivement depuis le 1er janvier 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charge :

  • Le panier "100% SANTE", intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables" à partir du 1er janvier 2021,
  • Le panier à tarifs libres, où l'assuré a la libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrits.

Quelles sont les prothèses intégralement prises en charge ?

Les prothèses auditives "100 % santé" intègrent une sélection d'aides auditives (contours d’oreille classiques, contours à écouteur déporté et intra-auriculaire avec au moins 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble). Elles disposeront chacune de :

  • 30 jours d’essai avant achat,
  • 4 ans de garantie,
  • au moins 3 options de confort,
  • des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

Les prothèses auditives "100 % santé" sont-elles sans reste à charge dès le 1er janvier 2020 ?

Non, les prothèses auditives "100 % santé" ne seront sans reste à charge qu'à compter du 1er janvier 2021, conformément au calendrier de déploiement de la réforme.

Les piles sont-elles remboursées dans le cadre de la réforme "100 % santé" ?

La prise en charge des piles auditives par la Sécurité sociale existe déjà, indépendamment de la réforme "100 % santé". Elle est définie sur la base d’une allocation forfaitaire annuelle de 36,59 euros.

Le remboursement de cette allocation est, à ce jour, total pour les assurés pris en charge à 100 % et de 23,78 euros pour les autres assurés à 65 %, le complément pouvant être pris en charge par les complémentaires santé.

À noter :
Porter deux appareils donne droit à un double forfait annuel.

L'offre "100 % santé" intègre-t-elle les frais liés à l'entretien de l'appareil ?

L’entretien de l’appareil, la fourniture des pièces détachées (hors piles) et les réparations qui entrent dans le cadre de la garantie du fabricant sont effectivement inclus dans le "100 % santé".

La réforme a-t-elle instauré un plafond de prise en charge pour les prothèses auditives à tarifs libres ?

La réforme du "100 % santé" a instauré un plafond de remboursement de 1 700 euros par oreille (Sécurité sociale et complémentaire santé compris) à compter du 1er janvier 2021 pour les équipements à tarifs libres.

Le plafond de remboursement s'entend par oreille ?

Oui, le plafond de remboursement fixé réglementairement à 1 700 euros est par oreille.

Quel est le délai de renouvellement de l'équipement audio ?

Le délai de renouvellement de l’équipement auditif est désormais fixé à quatre ans à partir de la date d'achat du dernier équipement.

À partir de quand court ce délai ?

Le point de départ du délai de renouvellement est fixé à la date d'achat du dernier équipement.

La dégradation de l'ouïe permet-elle un renouvellement anticipé de l'équipement audio ?

L’audioprothésiste a la possibilité technique d’adapter les réglages des appareils auditifs en fonction de l’évolution de l’audition du patient.

En principe, une dégradation de l'ouïe ne permet donc pas un renouvellement anticipé de l'équipement auditif.

Seule exception :
Si les caractéristiques techniques de l’appareil auditif ne permettent plus de corriger la surdité du patient.

Existe-t-il un prix limite de vente sur les équipements à tarifs libres ?

Il n’est pas prévu de prix limite de vente pour les équipements à tarifs libres (seuls les équipements "100 % santé" ont un prix limite de vente).

Quelles sont les obligations des audioprothésistes ?

Dans le cadre de la réforme, tous les audioprothésistes devront obligatoirement respecter :

  • des prix limites de vente sur les équipements "100 % santé",
  • un devis comprenant systématiquement un équipement "100 % santé",
  • une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité de l'équipement,
  • des prestations de suivi (réglage et adaptation technique).

(1) Pour tous les contrats responsables.
(2) Un nouveau plafond imposé par la réglementation.
(3) Valeur indicative observée en moyenne sur la base des remboursements effectués par Malakoff Médéric Humanis à équipement équivalent pour un double appareillage.