La réforme "100 % santé"

Malakoff Médéric Humanis vous aide à mieux comprendre
son incidence dans vos contrats

La date qui dit tout

1er janvier 2020

C'est la date à laquelle tous les contrats santé doivent être mis en conformité

Conformément à la nouvelle réglementation, le Groupe Saint-Gobain adapte ses garanties au « 100 % santé ». L’objectif de cette nouvelle réforme est de prendre en charge intégralement les dépenses sur une sélection prédéfinies de lunettes, de prothèses dentaires et auditives avec l’introduction de nouveaux « paniers 100 % santé » dans les garanties. Les remboursements cumulés Sécurité sociale et complémentaire santé permettront ainsi aux assurés d’avoir un reste à charge nul dès le 1er janvier 2020 pour les lunettes et les prothèses dentaires et dès le 1er janvier 2021 pour les aides auditives. Les assurés de Saint-Gobain pourront toujours opter pour tous les soins et équipements de leur choix remboursés dans les conditions prévues au contrat.

Mieux comprendre la réforme et ses enjeux

Parce que les Français renoncent encore trop souvent à se soigner pour des raisons financières, la réforme du « 100 % santé » permet de garantir l’accès aux soins et aux équipements en optique, en dentaire et en audioprothèse – trois postes coûteux à fort reste à charge.

Mieux comprendre la réforme et ses enjeux

67 %  de malentendants ne sont pas équipés*

10 %  renoncent aux équipements optiques*

17 %  renoncent aux soins dentaires*

* Source : site du ministère des Solidarités et de la Santé

Pour parvenir à sa mise en place, la réforme repose sur la synergie de 3 acteurs

dirigeants exposes aux risques

Pour rappel : Les contrats, dits responsables, permettent de bénéficier d’une fiscalité avantageuse et de l’exonération des charges sociales pour l’employeur.
* Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019.
** Décret n°2019-65 du 31 janvier 2019.

Calendrier de mise en place

Le déploiement de ce dispositif s’opère par étape depuis le 1er janvier 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021.

Calendrier de mise en place

 

Nos experts vous éclairent et vous conseillent

Eric Marrel – Responsable marketing produits

Eric Marrel - Responsable marketing produits

Le « 100 % santé », quels impacts dans vos garanties ?
 

« La réforme du « 100 % santé » vient compléter le cahier des charges des contrats responsables en introduisant, dans vos garanties actuelles, une prise en charge intégrale d’équipements « 100 % santé » en optique, en prothèses dentaires et en aides auditives. Elle introduit également de nouveaux plafonds en optique et en audio pour les équipements hors « 100 % santé », dits à tarifs libres.

Ainsi, dès le 1er janvier 2020, pour les montures à « tarifs libres », le plafond de remboursement passera à 100 euros (contre 150 euros jusqu’au 31 décembre 2019).

Et à compter du 1er janvier 2021, un nouveau plafond de remboursement pour les aides auditives sera fixé à 1 700 euros par oreille (remboursement Assurance Maladie + complémentaire santé compris).

Afin de respecter cette nouvelle réglementation, l’ensemble des contrats santé du groupe Saint-Gobain sont mis en conformité pour une prise d’effet au 1er janvier 2020 afin qu’ils restent responsables et solidaires et donc, éligibles aux exonérations de charges sociales et fiscales.

À cette réforme s’est également greffé l’engagement récent pris par les complémentaires santé et l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) sur l’amélioration de la lisibilité des garanties des principaux postes de remboursement. Concrètement cela se traduit dans vos garanties par l’harmonisation des libellés exprimés de la même manière pour tous les assureurs pour permettre aux assurés de mieux comprendre les offres et de pouvoir les comparer ». 

Laurent Borella - Directeur Santé

Laurent Borella - Directeur Santé

Et les réseaux de soins dans tout ça ?
 

« En matière de soins, nous savons que le facteur prix est la préoccupation première pour 63 % des Français. Un facteur important à 2 niveaux. Pour l’assuré, il s’agit concrètement de son reste à charge, et pour l’employeur de l’équilibre de son compte de résultats qui impacte directement le montant des cotisations de sa couverture santé collective qu’il finance en partie. 

Militant depuis toujours pour l’accès aux soins pour tous nos assurés sur l’ensemble du territoire avec un reste à charge le plus limité possible, voire nul, nous avons conçu il y a plus de 10 ans déjà, la plus grande plateforme française de réseaux de soins Kalixia (anciennement Kalivia) en optique et en audio. 

Notre objectif : peser sur le marché de la santé pour contribuer à la régulation des tarifs afin de faire baisser la facture des 18 millions d’assurés qui y ont accès aujourd’hui.  

Grâce aux partenariats que nous renouvelons régulièrement, avec les professionnels de santé, nous arrivons à faire baisser les tarifs de manière significative sur l’ensemble des équipements optiques et audio et des soins en dentaires pour parvenir sur certains actes à un reste à charge nul et sans avance de frais avec le tiers payant intégral. 

Avec nos réseaux, et c’est important de le souligner, nous arrivons également à assurer une qualité optimale grâce aux critères très strictes que nous imposons dans nos cahiers des charges : qualité de services, qualité des soins, référencement des fabricants, traçabilité et intégrité des matériaux… Un point essentiel dans le contexte de la réforme du « 100 % santé ». Car les assurés qui ont la possibilité d’avoir une qualité supérieure pour leurs soins et leurs équipements à un prix raisonnable, choisissent dans la grande majorité des cas la qualité supérieure. »

Nos chiffres de consommation dans le réseau le prouvent : 

  • 100 % des verres vendus sont des verres de marque (contre 43 % hors réseau).
  • 81 % des verres vendus bénéficient du traitement antireflet de dernière génération (contre 65 % hors réseau).
  • 20 % des verres haute technicité sont vendus (contre 8 % hors réseau).
  • 39 % des appareils auditifs sont des appareils haut de gamme (contre 32 % hors réseau).
En outre, pour accompagner l’assuré dans son parcours de soins et lui permettre de bien comprendre ses droits et ses remboursements, Malakoff Médéric Humanis a mis en place un service d’analyse de devis en temps réel, et automatique, auprès de l’ensemble des opticiens (Kalixia et hors Kalixia). Sur présentation de la carte de tiers payant, ce service permet instantanément de connaitre (via son smartphone) son remboursement, le reste à charge, si l’offre est « 100 % santé » ou non, et si le tarif proposé est correct. Plus de facilité pour nos assurés, c’est notre engagement ! 

 

Malakoff Médéric Humanis vous accompagne tout au long de la mise en place de la réforme

 

Pour vous RH Pour vos salariés

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Garantie obligatoire régime général

Garantie obligatoire régime Alsace Moselle

Garantie optionnelle « Equilibre »

Garantie optionnelle « Optique + »

Garantie optionnelle « Médecine + »

Garantie optionnelle « Dentaire + »

Retrouvez prochainement ici les communications pour vos salariés

 

Nos réponses à vos questions

La réforme en général

La réforme " 100 % santé ", de quoi parle-t-on ?

Le "100 % santé" concerne les postes optique, audio et dentaire.

Sur ces 3 postes la réforme définit une sélection de lunettes, d'appareils auditifs et de prothèses dentaires "100 % santé" qui doit faire l'objet d'un remboursement intégral, pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables". 

Quels sont les acteurs concernés par cette réforme ?

Cette réforme associe 3 acteurs principaux : 

  • La Sécurité sociale,
  • Les professionnels de santé, 
  • Les complémentaires santé. 

Avec la réforme "100 % santé", les assurés sont-ils intégralement remboursés quel que soit l'équipement choisi ?

Non. La prise en charge intégrale concerne uniquement une sélection d'équipements et de soins "100 % santé" soumise à des caractéristiques techniques précises et des prix de vente ou honoraires limités.

L'offre "100 % santé" optique et dentaire est-elle de qualité moindre ?

L'offre "100 % santé" répond à un cahier des charges précis.

  • En optique, le choix des montures reste limité à : 17 modèles en 2 coloris différents pour les adultes et 10 pour les enfants en 2 coloris différents également. Les verres doivent cependant obligatoirement intégrer des traitements anti-rayures, antireflet et amincissement minimum et répondre aux normes européennes.
  • En dentaire, les matériaux utilisés dépendent de la localisation de la dent : les dents visibles comme les incisives peuvent être en céramo-métallique, mais les molaires ne seront en principe que métalliques.

Quel est le calendrier de mise en place de la réforme ?

La réforme se met en place progressivement selon un calendrier fixé par décret :

  • Depuis le 1er avril 2019, les tarifs pour les prothèses auditives et dentaires sont encadrés.
    À compter du 1er janvier 2020, la prise en charge intégrale des lunettes et d'une partie des prothèses dentaires sera effective.
  • Au 1er janvier 2021, la prise en charge intégrale des prothèses auditives et du reste des prothèses dentaires sera effective.

Quels sont les contrats santé concernés ?

L'ensemble des contrats frais de santé "responsables" sont concernés par la réforme "100 % santé" :

  • Contrats individuels,
  • Contrats collectifs,
  • Contrats Madelin pour les travailleurs indépendants.

Afin qu'ils restent responsables et solidaires et donc, éligibles aux exonérations de charges sociales et fiscales et conformes à la couverture minimale obligatoire pour les contrats collectifs.

Quid du régime Alsace Moselle ?

La réforme "100 % santé" sera appliquée de la même manière pour les contrats relevant du régime Alsace Moselle.

Quels sont les impacts sur les contrats santé collectif d'entreprise ?

Le 1er impact est contractuel. Pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés au contrat "responsable", le contrat santé collectif doit faire l'objet de mises à jour au 1er janvier 2020 pour l'optique et le dentaire et au 1er janvier 2021 pour l'audio.

Quelles sont les conséquences si le contrat n'est pas conforme au dispositif "100 % santé" au 1er janvier 2020 ?

En cas de non conformité, les conséquences sont les suivantes :

Pour l'entreprise :

  • Application de la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) à 7 %,
  • Perte de l'exonération des cotisations sociales sur la part patronale.

Pour le salarié :

  • Sa part salariale de la cotisation ne bénéficie plus de l'exclusion de l'assiette de l'impôt sur le revenu.

Concrètement comment doit se passer la mise en conformité des contrats santé ?

Les contrats "responsables" vont devoir faire l'objet d'une modification contractuelle effective au 1er janvier 2020 pour intégrer les garanties "100 % santé" optique et dentaire et au 1er janvier 2021 pour intégrer les garanties "100 % santé" auditives.

À noter :
Il est possible de procéder à une seule modification contractuelle dès le 1er janvier 2020 avec un effet différé au 1er janvier 2021 pour les prothèses auditives.

Est-il nécessaire de modifier les actes de mise en place ?

Il est impératif de modifier les actes de mise en place si les garanties sont mentionnées dans ces documents ou leurs annexes.

Optique

Comment se présente la réforme pour le poste optique ?

Pour le poste optique, la réforme s'applique dès le 1er janvier 2020. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charges sur les verres et les montures :

  • Les équipements "100 % santé", intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé,
  • Les équipements dits à tarifs libres, avec comme aujourd'hui, le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrit.

À noter :
Pour les montures, un nouveau plafond de remboursement est imposé par la réglementation. Il est fixé à 100 € maximum (au lieu de 150 € jusqu'au 31 décembre 2019).

Quels sont les équipements intégralement pris en charge en optique ?

L'offre "100 % santé" optique intégre : 

  • 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents (10 pour les enfants), aux normes européennes, et avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
  • une sélection de verres avec obligatoirement le traitement amincissement minimum, antireflet et anti-rayures.

Les lentilles sont-elles concernées par cette réforme ?

Non, les lentilles ne sont pas concernées par la réforme "100 % santé".

Pour être remboursé, l'assuré doit-il prendre uniquement les équipements "100 % santé" ?

Non, l'assuré a le choix entre les équipements "100 % santé" intégralement remboursé et les équipements à tarifs libres remboursés dans la limite des garanties souscrites.

Y a-t-il toujours la distinction entre les bases de remboursement adultes et enfants ?

Non, à compter du 1er janvier 2020, les bases de remboursements seront identiques pour les adultes et les enfants.

Le prix limite de vente fixé dans le cadre de la réforme "100 % santé" intègre -t-il le remboursement de la Sécurité sociale ?

Oui, le prix limite de vente s'entend y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

La réforme "100 % santé" a-t-elle un impact sur le délai de renouvellement des lunettes ?

  • Pour les enfants de moins de 6 ans : le renouvellement est possible tous les 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture au visage entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur (dans les autres cas, le délai d'un an s'applique).
  • Pour les enfants de 6 à 16 ans : le renouvellement est possible tous les ans.
  • Pour les 16 ans et plus : pas de changement. Le renouvellement demeure tous les 2 ans, sauf évolution de la vue ou si l'assuré est atteint d'une pathologie (appartenant aux pathologies indiquées dans les textes réglementaires) nécessitant un renouvellement plus fréquent des lunettes.

À noter :
Le renouvellement est possible à partir de la date d'achat du dernier équipement.

Est-il possible de panacher les équipements (verres "100 % santé" et monture à tarifs libres ou inversement) ?

Oui, il est possible de choisir un équipement mixte, c’est-à-dire des verres "100 % santé" et des montures à tarifs libres ou inversement.

Quelles sont les obligations des opticiens ?

Dans le cadre de la réforme, tous les opticiens devront obligatoirement respecter :

  • des prix limites de vente sur les équipements "100 % santé",
  • un devis comprenant systématiquement un équipement "100 % santé",
  • une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité des montures et des verres,
  • une garantie sur les 3 premiers mois suivant l'achat de verres progressifs "100 % santé",
  • le remplacement total ou partiel en cas de casse pendant une période de 2 ans (sauf rayures ou utilisation anormale) pour les montures "100 % santé". Valable une seule fois.

Audio

Comment se présente la réforme pour ce poste ?

Pour le poste audiologie, la réforme s'applique progressivement depuis le 1er janvier 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 2 niveaux de prise en charge :

  • Le panier "100% SANTE", intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé "responsables" à partir du 1er janvier 2021,
  • Le panier à tarifs libres, où l'assuré a la libre choix des équipements et dont le reste à charge dépend du niveau de garanties souscrits.

Quelles sont les prothèses intégralement prises en charge ?

Les prothèses auditives "100 % santé" intègrent une sélection d'aides auditives (contours d’oreille classiques, contours à écouteur déporté et intra-auriculaire avec au moins 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble). Elles disposeront chacune de :

  • 30 jours d’essai avant achat,
  • 4 ans de garantie,
  • au moins 3 options de confort,
  • des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

Les prothèses auditives "100 % santé" sont-elles sans reste à charge dès le 1er janvier 2020 ?

Non, les prothèses auditives "100 % santé" ne seront sans reste à charge qu'à compter du 1er janvier 2021, conformément au calendrier de déploiement de la réforme.

Quels sont les changements au 1er janvier 2020 ?

Au 1er janvier 2020, les prix limites de vente de l'offre "100 % santé", pour les personnes de plus de 20 ans, vont progressivement s'abaisser et le remboursement de la Sécurité sociale va augmenter de 50 euros.

Les piles sont-elles remboursées dans le cadre de la réforme "100 % santé" ?

La prise en charge des piles auditives par la Sécurité sociale existe déjà, indépendamment de la réforme "100 % santé". Elle est définie sur la base d’une allocation forfaitaire annuelle de 36,59 euros.

Le remboursement de cette allocation est, à ce jour, total pour les assurés pris en charge à 100 % et de 23,78 euros pour les autres assurés à 65 %, le complément pouvant être pris en charge par les complémentaires santé.

À noter :
Porter deux appareils donne droit à un double forfait annuel.

L'offre "100 % santé" intègre-t-elle les frais liés à l'entretien de l'appareil ?

L’entretien de l’appareil, la fourniture des pièces détachées (hors piles) et les réparations qui entrent dans le cadre de la garantie du fabricant sont effectivement inclus dans le "100 % santé".

La réforme a-t-elle instauré un plafond de prise en charge pour les prothèses auditives à tarifs libres ?

La réforme du "100 % santé" a instauré un plafond de remboursement de 1 700 euros par oreille (Sécurité sociale et complémentaire santé compris) à compter du 1er janvier 2021 pour les équipements à tarifs libres.

Le plafond de remboursement s'entend par oreille ?

Oui, le plafond de remboursement fixé réglementairement à 1 700 euros est par oreille.

Quel est le délai de renouvellement de l'équipement audio ?

Le délai de renouvellement de l’équipement auditif est désormais fixé à quatre ans à partir de la date d'achat du dernier équipement.

À partir de quand court ce délai ?

Le point de départ du délai de renouvellement est fixé à la date d'achat du dernier équipement.

La dégradation de l'ouïe permet-elle un renouvellement anticipé de l'équipement audio ?

L’audioprothésiste a la possibilité technique d’adapter les réglages des appareils auditifs en fonction de l’évolution de l’audition du patient.

En principe, une dégradation de l'ouïe ne permet donc pas un renouvellement anticipé de l'équipement auditif.

Seule exception :
Si les caractéristiques techniques de l’appareil auditif ne permettent plus de corriger la surdité du patient.

Existe-t-il un prix limite de vente sur les équipements à tarifs libres ?

Il n’est pas prévu de prix limite de vente pour les équipements à tarifs libres (seuls les équipements "100 % santé" ont un prix limite de vente).

Quelles sont les obligations des audioprothésistes ?

Dans le cadre de la réforme, tous les audioprothésistes devront obligatoirement respecter :

  • des prix limites de vente sur les équipements "100 % santé",
  • un devis comprenant systématiquement un équipement "100 % santé",
  • une note détaillée reprenant les éléments du devis normalisé et les informations d'identification et de traçabilité de l'équipement,
  • des prestations de suivi (réglage et adaptation technique).

Dentaire

Comment se présente la réforme pour le dentaire ?

Pour le poste dentaire, la réforme s'applique progressivement depuis le 1er avril 2019 pour une mise en oeuvre complète au 1er janvier 2021. Elle instaure dans les garanties 3 niveaux de prise en charge :

  • Les prothèses dentaires "100 % santé", avec une prise en charge intégrale après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé "responsable". Les chirurgiens-dentistes doivent respecter sur ces soins des honoraires limites de facturation,
  • Les prothèses dentaires à tarifs maîtrisés, avec des honoraires de facturation plafonnés pour les chirurgiens-dentistes et remboursées dans la limite des garanties souscrites,
  • Les équipements dits à tarifs libres, où l'assuré a le libre choix des équipements et dont le reste à charge dépendra du niveau de garanties souscrit. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas tenus de limiter leurs honoraires.

Quelles sont les prothèses dentaires intégralement prises en charge ?

Le panier dentaire « 100% santé » comprend : 

  • les couronnes céramiques monolithiques (hors zircone) et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1ères prémolaires),
  • les couronnes céramiques monolithiques (zircone) sauf sur les molaires,
  • les couronnes métalliques (toute localisation),
  • les Inlays-cores et couronnes transitoires afférents,
  • les bridges céramo-métalliques remplaçant une incisive,
  • les bridges métalliques,
  • les prothèses amovibles provisoires ou définitives à base résine (dentiers),
  • des actes de réparation/adjonction sur ces appareils amovibles. 

Pour le poste dentaire, la réforme s'applique-t-elle sur tous les types d'actes ?

Non, tous les soins dentaires ne sont pas concernés par la réforme. Seules les prothèses dentaires sont concernées. Les implants et les soins orthodontiques ne rentrent pas dans le cadre de la réforme "100 % santé".

À noter :
Le fait qu'une prothèse entre dans le panier "100 % santé", à tarifs maîtrisés ou à tarifs libres, dépend du type d'acte (couronne, bridge etc.), du matériau utilisé et de la localisation de la dent.

Concrètement comment se fait le choix entre les différents paniers de soins ("100 % santé", tarifs maîtrisés ou tarifs libres) ?

C'est le chirurgien-dentiste qui, selon la localisation de la dent à soigner, du type d'acte (couronne, bridge etc.) mais aussi du matériau utilisé pour la prothèse optera pour un panier de soins plutôt qu'un autre.

Lorsque l'assuré a besoin de plusieurs soins sur une même dent, le professionnel de santé peut-il faire un mixte entre les différents paniers de soins ?

Le chirurgien-dentiste qui propose au patient un acte avec un reste à charge est dans l'obligation d'apporter une alternative thérapeutique "100 % santé" ou à tarifs maîtrisés, lorsqu'elle existe. Mais il n'est pas possible de mixer les traitements. Ainsi, une couronne "100 % santé" sera codifiée avec l'inlay-core et la prothèse provisoire du même panier.

À noter :
Une fois le traitement choisi par le patient, il n'est plus possible de le modifier.

Les honoraires limites de facturation des chirurgiens-dentistes fixés dans le cadre de la réforme "100 % santé" intègrent-ils le remboursement de la Sécurité sociale ?

Oui, les honoraires limites de facturation s'entendent y compris le remboursement de la Sécurité sociale.

Quelles sont les obligations des chirurgiens-dentistes ?

Dans le cadre de la réforme, tous les chirurgiens-dentistes devront obligatoirement respecter :

  • des honoraires limites de facturation sur les prothèses "100 % santé" et sur le panier à tarifs maîtrisés,
  • un devis systématique avec un équipement "100 % santé" lorsque l'alternative thérapeutique existe.